2024年3月12日11时59分许，S222龙丽线松阳县裕溪乡合溪村路段发生一起重型自卸货车与轻型拦板货车相撞，造成一人死亡、一人受伤及两车损坏的道路交通事故，直接经济损失11.2万元。
事故发生后，丽水市安委办对此次事故挂牌督办，要求松阳县人民政府立即组织开展事故调查，迅速查明事故原因，提出对相关责任单位和人员的处理意见。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和公安部交通管理局《道路交通事故深度调查工作规范（试行）》（公交管〔2017〕409号）等有关法律法规，松阳县人民政府于2024年3月17日批准成立了由县公安局牵头，县应急管理局、县交通运输局、县总工会等相关负责同志组成的松阳县“3·12”道路交通事故调查组（以下简称“调查组”），扎实开展事故调查工作。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理”关键要素，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家认证等，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范建议。
经调查认定：松阳县“3·12”道路交通事故是一起道路交通领域的一般安全生产责任事故。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年3月12日11时59分许，陈某华驾驶浙K7V309轻型拦板货车搭乘张某火，沿S222龙丽线从莲都区往松阳方向行驶，途经松阳县裕溪乡合溪村路段时越过道路中心实线驶入对向车道，与对向车道由王某驾驶的赣CAC215重型自卸货车发生碰撞，造成陈某华当场死亡，张某火受伤及两车损坏的道路交通事故。
（二）事故现场应急处置情况
2024年3月12日11时59分，松阳县公安局情报指挥中心接群众姜某明报警称，龙丽线合溪村路段工程车和货车相撞，人伤被困需救护车。指挥中心迅速指令交警象溪中队、安全中队前往处置，同时联动消防救援、120急救中心、裕溪乡政府等部门。松阳县公安局党委副书记、政委吴献明立即带队赶赴现场，指挥现场勘查和抢险救援工作。交警大队负责维护现场秩序、实施交通管制和现场勘查。消防大队负责对严重变形的车辆驾驶室进行扩张破拆，全力救援被困人员。120急救中心负责转运救治伤员。三名被困人员先后救出，张某火送松阳县人民医院实施抢救。王某伤势轻微，根据其本人要求去丽水市中心医院检查医治。陈某华经现场120急救医生确认，已无生命体征。当日15时40分许，交通事故现场勘查、清障作业完毕，交通管制解除，道路恢复正常通行。救援处置期间，未发生大面积、长时间交通拥堵情况及二次事故。
二、与事故相关的车辆、人员、企业和检验鉴定等相关情况
（一）事故车辆情况
1.浙K7V309轻型拦板货车基本情况
登记所有人：柳某伟，身份证号码：332521********3616，住址：浙江省丽水市*********。实际所有人：张某火，身份证号码：332521********3633，户籍地址：浙江省丽水市********，使用性质：非营运，厂牌型号：福田牌/BJ1048V9JEA-A1，发动机号：BV121047588，车辆识别代号：LVBV3JBB1MW652696，车辆颜色：白色，总质量：4495kg，核定载质量1735kg，初次登记日期：2021年8月3日，检验有效期至2024年8月31日，该车投保有交强险和责任限额100万元第三者责任商业险。
事发时车上装载有家具，从莲都区某家具城一仓库装载运出，准备运往松阳县某家具城等处，经过磅称重，实际载质量1410kg，未超载超限。
经查询公安交通管理综合应用平台，事故车辆近三年无违法记录和交通事故记录。该车有3次安全技术检验记录，最近一次为2023年8月8日在丽水市某检测站有限公司进行机动车安全技术检验，检验合格。该车未见改变技术参数，无改装、加装等情形。历次车辆检验和业务办理均无异常，符合相关法律法规要求。
2.赣CAC215重型自卸货车基本情况
登记所有人：高安市某物流有限公司，地址：江西省宜春市********。实际所有人：黄某杰，身份证号码：340323********1715，户籍住址：浙江省温州市********。使用性质：货运，厂牌型号：解放牌/CA5310ZLJP27K15L6T4E5A80，发动机号：1420D023894，车辆识别代号：LFNMVXSX1LAD17222，车辆颜色：绿色，总质量：31000kg，核定载质量：15370kg，初次登记日期：2020年5月12日，检验有效期至2024年5月31日，该车投保有交强险和第三者责任险100万元。安装有GPS、行车记录仪，事故前工作正常。
事发时车上装载有沙子，从松阳某矿业有限公司装载运出，准备运往青田县某污水处理厂附近临时堆放点，车货总质量62760kg，实际载质量37720kg，该车超载145.41%，超限102.45%。
经查询公安交通管理综合应用平台，事故车辆近三年有违法记录24条，无交通事故记录，违法行为均已处理完毕。违法行为有超载未达30%的2起；超载100%以上未达200%的7起；超载200%以上的1起；驾驶时拨打接听手持电话1起；不按照交通信号灯规定通行1起；故意遮挡机动车号牌1起；机动车号牌不清晰、不完整4起；超速行驶4起；擅自改变机动车外形和已登记的有关技术参数2起；违反禁令标志指示2起。
该车有4次安全技术检验记录，最近一次为2023年5月13日在温州某汽车检测有限公司进行机动车安全技术检验，检验合格。历次车辆检验和业务办理均无异常，符合相关法律法规要求。
（二）事故相关人员情况
1.陈某华，系浙K7V309轻型拦板货车驾驶员，在事故中死亡，男，汉族，52周岁，身份证及驾驶证号码：332521********7533，户籍地址：浙江省丽水市*********，佛山市浙昌物流有限公司丽水物流点员工，准驾车型：C1D，初次领证时间：1999年9月24日，有效期：长期，联系电话：135******65。事故当时已系安全带。通过话单、手机电子勘查数据和监控视频等进行综合分析，确定事发前后时段陈某华无通话记录、无较大流量使用情况。经检验鉴定，排除了陈某华酒驾、毒驾的嫌疑。
查询公安交通管理综合应用平台，近三年有交通违法记录3条，事故发生前，违法行为已全部处理完毕。其中机动车不按照交通信号灯规定通行1起；驾驶时拨打接听手持电话的1起；机动车不按规定临时停车影响其他车辆和行人通行1起。
驾驶证考试、培训情况：陈某华的机动车驾驶证档案编号为33********38，现准驾车型：C1D。初次领证日期：1999年9月24日，准驾车型E。2010年2月11日，经考试增加准驾车型D。2012年5月16日，经培训、考试增加准驾车型为C1D。2012年陈某华增驾C1驾驶证的培训汽校为丽水市某机动车驾驶员培训有限公司，经丽水市公安局交通警察支队考核通过，取得C1驾驶证。考试成绩：科目一95分；科目二100分；科目三80分。无满分学习记录，驾驶培训、考试过程和驾驶人业务办理情况均无异常，符合相关法律法规要求。
家庭情况：***********
经走访调查，陈某华系失信被执行人员。失信原因：2020年09月01日，在六东线（S333）丽水市莲都区雨伞岗村路段，陈某华驾驶浙K23S99小型轿车与一横过道路的行人麻某彩发生碰撞，造成麻某彩受伤及车辆损坏的交通事故，陈某华负事故的主要责任，该事故民事赔偿目前仍未执行到位。
2.王某，系赣CAC215重型自卸货车驾驶员，男，汉族，34周岁，身份证及驾驶证号码：610523********7637，户籍地址：陕西省渭南市********，现住址：浙江省丽水市*********，准驾车型：A1，初次领证时间：2011年8月24日，有效期至2027年8月24日，联系电话：188******02，事故当时已系安全带，伤势轻微，目前已返回陕西老家。通过话单、手机电子勘查数据和监控视频等进行综合分析，确定事故前王某无拨打接听手持电话等妨碍安全驾驶的行为。经检验鉴定，排除了王某酒驾、毒驾的嫌疑。
查询公安交通管理综合应用平台，王某近三年有交通违法记录20条和2022年度满分清分记录1条，事故发生前，违法行为已全部处理完毕。其中超载未达30%的3起；超载100%以上未达200%的5起；超载200%以上的1起；在车门、车厢没有关好时行车1起；擅自改变机动车外形和已登记的有关技术参数1起；不按照交通信号灯规定通行1起；机动车号牌不清晰、不完整1起；驾驶电动自行车违反规定载人1起；电动自行车驾驶人未佩戴安全头盔1起；违停5起。
驾驶证考试、培训情况：王某的机动车驾驶证档案编号为34*********35，现准驾车型：A1。初次领证日期：2011年8月24日，准驾车型B2。2019年3月1日，增加准驾车型为A1。
经走访调查，王某无重大家庭变故，无重大矛盾纠纷，无个人极端倾向，无精神状态异常，无重大疾病史，近期无医疗机构就诊记录。
3.张某火，系浙K7V309轻型拦板货车乘客，男，汉族，61周岁，身份证号码：332521*********3633，户籍地址：浙江省丽水市*********，佛山市某物流有限公司丽水物流点负责人，家住浙江省丽水市*********，联系电话136******30，事故时已系安全带。
（三）事故道路情况
1.事故道路基本情况
事故现场位于S222龙丽线K119+200处松阳县裕溪乡合溪村路段（现已变更为S324温常线K281+250），二级公路，限速70km/h，道路呈东西走向，东往莲都，西往松阳，路面结构为沥青混泥土，双向二车道，道路两侧为土路肩，其中各车道宽均为3.90m，北侧路肩宽1.70m，南侧路肩宽1.90m，路外为竹林，南侧竹林与道路间高差1.80m。事发地点为转弯路段，弯道圆曲线半径125m，划有道路中心单黄实线、边缘线，路面标线清晰，平整干燥。
2.天气情况
事故发生时天气晴，白天，视线良好，温度：8～21℃。
3.龙丽线基本情况
S222龙丽线起点位于龙游县城南与省道兰贺公路K36+320处相接，自赤寿乡界首村入松阳，东西斜贯松阳县境，至裕溪乡合溪村出松阳，终点位于莲都区碧湖镇与S328丽浦线K21+720处相接，全长132.113公里，其中松阳县境内长57.468公里。该道路始建于1933年，1990年5月改编为S250，简称50省道龙丽线，2001年全国公路普查时改编为S222龙丽线，2023年公路网规划中又调整为S324温常线。原为四级公路技术标准，全线砂石路面，后来经过10多次的拓宽改建和路面改造。目前，事故路段公路等级为山岭重丘二级，省道，双向二车道，沥青混凝土路面，日均交通流量7632辆，其中重型卡车较多，路窄弯多，道路现有通行条件已经无法满足当前日益增长的交通运输需求。近年来，松阳县人民政府一直积极推进该路段的改建工程，目前松阳裕溪至雅溪口段道路改建工程已取得《用地预审与选址意见书》，项目正在推进之中。
4.事故路段工程建设及养护情况
该路段由浙江某高等级公路养护有限公司负责日常巡查清扫、经常性保养和破损修补等工作。松阳县交通运输发展中心负责国省道公路日常的安全隐患排查治理，对国省道公路养护质量和安全设施情况进行检查考核工作。事故路段公路路况总体良好，各项技术指标均符合相关规范要求。
5.事故近三年道路交通事故情况
S222龙丽线松阳县裕溪乡合溪村附近路段近三年共发生道路交通事故9起（不含本次事故），未发生亡人道路交通事故。
（四）事故相关单位情况
1.佛山市某物流有限公司
系浙K7V309轻型拦板货车的所属企业，统一社会信用代码：914406********0N8F，法定代表人：张某俊，系张某火儿子，成立于2020年09月02日，注册资本100万元，注册地址：广东省佛山市********，经营范围：普通货运；货运代理；普通货物配送安装业务；普通货物包装服务；普通货物仓储服务；销售：二手车。张柳俊持股95%，张某火持股5%。
2.高安市某物流有限公司
系赣CAC215号重型自卸货车的挂靠企业，统一社会信用代码：913609********RH7G，法定代表人：黄某明，成立于2017年6月27日，注册资本200万元，注册地址：江西省宜春市********，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器）、汽车租赁服务、汽车及汽车配件销售、货物仓储服务、货运信息服务、二手车信息服务、代办车辆相关业务。
3.松阳县某矿产有限公司
系赣CAC215号重型自卸货车货物的源头企业，统一社会信用代码：913311*********684C，法定代表人：许某根，成立于2008年09月05日，注册资本100万元，注册地址：浙江省松阳县********，经营范围：采矿废料、选矿废料综合利用，矿产品及新型墙体材料（砖）加工、销售，建筑垃圾处理，砂石料销售。
（五）检验鉴定情况
1.事故现场勘查情况
事故现场位于龙丽线119千米200米路段，事故车辆为赣CAC215重型自卸货车、浙K7V309轻型栏板货车。赣CAC215重型自卸货车侧翻于路外竹子地，浙K7V309轻型栏板货车停止于路外路肩位置。两车破损严重，浙K7V309轻型栏板货车驾驶员陈某华当场死亡。两车碰撞接触点位于松阳至丽水方向车道内，碰撞后，浙K7V309轻型栏板货车与地面形成一条挫划印，长度为14米，位于松阳至丽水方向的车道内，挫划印起点距基准线（道路中心线）0.70米，终点至基准线3.50米。赣CAC215重型自卸货车右侧轮胎与地面形成一条轮胎压印，轮胎压印延伸至道路外竹子地，轮胎压印起点距基准线2.10米，终点距基准线4.50米。
2.车辆鉴定情况
经丽水市机械汽车工程学会对两辆事故车辆的外观、制动、转向和车速等项目进行鉴定，意见如下：（1）浙K7V309号福田牌轻型栏板货车事故前转向系统和制动系统的安全技术状况良好，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求；事故前的行驶车速为56.6km/h～63.0km/h；事故时的行驶车速为48.9km/h～53.7km/h。（2）赣CAC215号解放牌重型自卸货车事故前转向系统的安全技术状况良好，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求；事故前前桥两轮和第三桥两轮制动不良、其他轮制动良好，制动系统不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求；事故时的行驶车速为54.0km/h～59.4km/h。
3.尸体检验情况
经浙江省松阳县公安司法鉴定中心对陈某华的死因进行鉴定，意见如下：陈某华符合交通事故致全身多处严重创伤死亡。
三、道路交通事故发生的直接原因和责任认定
（一）直接原因
1.陈某华驾驶轻型拦板货车操作不当，经过转弯路段时越过道路中心实线驶入对向车道，是造成事故的主要原因。
2.王某驾驶机件不符合技术标准的重型自卸货车严重超限超载，是造成事故的次要原因。
（二）事故责任认定
2024年4月15日，经松阳县公安局交通警察大队认定，陈某华承担事故的主要责任，王某承担事故的次要责任，张某火无事故责任。
四、开展深度调查发现的安全隐患、管理漏洞和薄弱环节
（一）松阳某矿产有限公司
赣CAC215号重型自卸货车货物的源头企业，为事故车辆超载、超限装载货物。调查发现，松阳县某矿产有限公司虽设有地磅称重装置，但是对进厂装载货物的车辆超载、超限装载未形成实际管理，未制定相关规章制度。未严把装载关、称重关、出场关，导致事故车辆严重超载超限上道路违法行驶。
（二）高安市某物流有限公司
赣CAC215号重型自卸货车的挂靠企业。公司地址位于江西省高安市*********，公司现有货运车辆61辆。公司共有员工4人，其中黄某明任法人代表兼安全生产负责人，刘某、何某任安全员，丁某任兼职会计。经调查，该公司在安全管理上存在以下问题：（1）安全生产教育培训记录、安全例会记录无驾驶员签字。（2）动态管理系统日常巡查台账无巡查人员签名。（3）赣CAC215有多次超载的违法处罚记录，公司未开展相关教育惩戒工作。（4）安全生产责任状未执行一年一签。（5）无应急演练相关记录。
（三）佛山市某物流有限公司
浙K7V309轻型拦板货车的所属企业。佛山市某物流有限公司在丽水市莲都区某家具城设有一个仓库，该仓库用于接收、转运公司运输到丽水的物流。公司有员工5人，其中张某火系公司股东，另有员工陈某华、叶某俊、马某、叶某兴，主要工作就是家具的中转运输，该物流转运仓库未办理营业执照等相关证件。
五、对事故有关单位、人员的责任追究情况和处理建议
（一）不予追究责任人员
陈某华系浙K7V309轻型栏板货车驾驶员，对事故发生负主要责任，涉嫌交通肇事罪。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究刑事责任。
（二）对有关责任单位和人员的处理建议
1.王某系赣CAC215号重型自卸货车驾驶员，存在驾驶机件不符合技术标准的机动车、超限超载的违法行为，建议松阳县公安局交通警察大队进行行政处罚。
2.松阳某矿产有限公司系赣CAC215号重型自卸货车货运源头企业未落实车辆合法装载和安全生产的主体责任,未严把装载关、称重关、出场关，导致事故车辆严重超载超限出厂上道路行驶。已由松阳县交通运输局于2024年4月16日对该公司处以罚款3000元的行政处罚。
3.高安市某物流有限公司系赣CAC215号重型自卸货车挂靠企业，未按规定履行企业安全生产责任的问题，建议由松阳县道路交通安全专业委员会办公室函告高安市交通运输局处理。
4.黄某杰系赣CAC215号重型自卸货车实际所有人，放任赣CAC215号重型自卸货车超载超限运输，且事故发生后仍然有纵容其他车辆超载运输的违法行为，已由松阳县公安局于2024年3月26日对其处以罚款200元的行政处罚。
六、前期已开展的问题整改情况
（一）提高政治站位，高度重视道路交通安全工作
松阳县委、县政府高度重视，迅速落实省、市相关指示精神，要求全县上下守牢安全底线，补齐工作短板，有效防范化解突出交通风险隐患,全力预防减少交通事故发生。县委书记莫靓到交警大队专题研究道路交通安全工作，县长梁海刚组织召开县安委会会议暨道路交通安全紧急部署会，并带队对道路交通安全工作进行督导。县主要领导牵头组建道路交通安全整治专班，制定实施《松阳县道路交通安全隐患“大排查、大整治、大宣传、大落实”行动方案》，举全县之力，推动“道路隐患排查、交通秩序整治、事故预防宣传、责任闭环落实”全环节攻坚，坚决打赢交通事故压降翻身仗。将交通安全管理工作纳入全县守底线工作清单，明确亡人事故同比下降20%的工作目标，以及坚决不发生较大以上道路交通事故的底线，刚性落实12项共性和43项个性工作任务，积极构建“联动共治”格局。
（二）加强宣传教育，形成道路交通安全良好格局
坚持“大水漫灌”“精准滴灌”“反复浇灌”相结合，全面提升群众交通安全意识。充分调动“两站两员”“茶香义警”等2000余名群防力量，共同参与交通秩序治理。全县各企事业单位全面推行交通安全门岗制，上下班期间，安排专人开展“门前劝导”，形成全社会共同参与的良好局面。线上依托网格化管理，民警“进圈入群”，“结对”宣教，实现全县203个行政村、11个社区群众微信群交通安全宣传全覆盖。线下借助村干部、网格员力量实现村村有宣传队伍，处处见宣传标语。对乡镇网格员全员进行集中培训、“红码”驾驶员集中学习共6次，开展面对面宣教5100余人次，发送安全提醒短信20万条，发放宣传手册6万份。继续深化交通安全宣传‘分级赋码’工作，紧盯货运司机、外卖小哥、老年人、在校生、采茶工等重点群体，以短信提醒、集中宣教、走访讲解等多种形式实现宣传提质增效。抓好典型事故、突出违法、隐患路段、问题企业、交通陋习等方面的提示、警示。制作并推送松阳交通事故典型案例视频3个，用本地真实案例教育警示群众。
（三）强化执法监管，严厉打击道路交通违法行为
聚焦关键要素，集中力量打好攻坚战，建立“轻微隐患快速治理，重大隐患联合治理”工作机制，实行道路安全隐患清单式闭环管理，挂牌督办，倒排时限，提高隐患排查治理效率。紧扣亡人事故“发一防十”要求，对人伤事故逐一复盘分析，对全县国省道安全隐患集中开展再排查再整治。公安、交通联合在主要入境口设立交通检查卡口，重点查处货运车辆超限超载、非法改装、超速行驶等“致乱致祸”的违法行为。重点深入货运企业、机动车维修企业开展企业安全生产检查和公路巡查。截止目前，共排查登记过境货车3671辆，查处国省道货车违法行为863起，同比上升838%，查处过境“大吨小标”货车13辆。检查道路货运和机动车维修相关企业107家（次），办理轻微违法告知案件42件，行政处罚案件47件。
七、下一步问题整改及事故预防工作举措
（一）必须牢固树立安全发展理念
全县各部门要深刻汲取去年“7·21”较大道路交通事故的教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实安委会“1+8”统筹机制和“4353”机制，聚焦新经济、新业态、新领域和职能交叉模糊事项，修订安委会成员单位职责分工，及时补好监管盲区漏洞。要围绕本地道路交通安全实际，全面深化“道安办”实体化运行机制，充分发挥其牵头协调作用。以“守底线工作清单”为抓手，定期组织会商、督导，深入开展源头隐患清零、路面秩序净化、农村安全守护、宣传警示曝光以及社会协同共治五大行动。
（二）切实加强货运车辆安全管理
全县各职能部门要持续巩固深化“大吨小标”货车整治成果，对前期排查登记的各类货车开展“回头看”，建立外籍货车“黑名单”，对高频通行车辆实现“点对点精准宣传”100%，对高频高风险车辆实现每季度“面对面精准检查”100%。对驾驶人通过违法、事故等要素进行赋色评分，分级管理。做好重点驾驶人“三率”管理，确保属地A、B证驾驶人按期审验率、按期换证率、学习率常态化达99%以上。加强国省道的视频巡查和现场管控。进一步加强部门联动，常态化开展对物流运输企业、砂场矿山、重点货运源头单位的日常检查，从源头加强重点车辆隐患的动态清零，坚决杜绝各类问题车辆上路行驶。
（三）切实提高科技手段运用能力
全县要依托智慧公路建设，主动加强与城光联链、百度等科技公司合作，尽可能在事故多发点段安装智慧灯杆，实现照明、监控、远程喊话、预测预警等功能，切实提升相关路段、路口守法率及对过境货车的管控能力。要积极争取上级支持，加快推进“松阳裕溪至雅溪口段道路改建”工程建设进度，从而全面改善事故路段的交通条件，为实现高质量发展提供有力的交通安全保障。交通警察大队要坚持教育与处罚相结合，靶向发力，积极推广工程车智控平台及右转刹车辅助系统的安装，实现本地货车GPS全接入、全监管。各相关部门要对道路运输车辆动态监控工作实施联合监督管理，创新思维用好科技手段，提升精准打击能力，督促道路货运企业履行主体责任，全面压降客车、货车、工程车等营运车辆交通事故的发生。
（四）切实建立精准打击工作机制
全面确立交通事故可防可控的工作理念，进一步完善亡人事故复盘分析，建立事故特征分析常态化工作机制，推进交通事故防控工作科学化、精细化。做到警力跟着警情走，从交通事故特征确定下一阶段治理重点，实施一月一主题，一周一部署，始终保持对超载超速、酒驾醉驾、无牌无证、疲劳驾驶、分心驾驶、三轮车违法载人等易肇事重点违法行为严打高压态势，农村地区道路（包括国省道）现场查处总数较2023年要同比上升100%以上。从源头治起、从细处抓起、从短板补起，全力营造更加安全有序、文明和谐的交通环境。
松阳县“3·12”道路交通事故调查组
2024年4月6日