2023年11月29日16时15分许，浙江锐奇鞋业有限公司（以下简称锐奇公司）发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江生产安全事故报告和调查处理规定》(政府令第310号)，松阳县人民政府组织县应急管理局、县公安局、县总工会、西屏街道等单位成立浙江锐奇鞋业有限公司“11·29”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委机关参与，指定松阳县应急管理局为事故调查牵头单位,指定县应急管理局党委委员、副局长叶峰同志为调查组组长，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取监控录像、询问相关人员、提取企业台帐，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡以及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对相关单位、人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

锐奇公司注册成立于2008年7月25日，统一社会信用代码：91331124678409459M，注册资本为4080万元，现有员工1219人，公司地址：浙江丽水市松阳县青云路200号。法定代表人：应*远，实际负责公司生产经营。公司主要经营范围为鞋制造、鞋帽销售、鞋帽批发、制鞋原辅材料销售和货物进出口等业务，主要生产中高档冷塑鞋、胶鞋、注塑鞋，拥有硫化自动化生产线6条，自动注塑生产线4条，冷粘生产线4条，占地面积4.5万平方米，总投资人民币1.2亿元。

（二）事故单位安全管理基本情况

事故发生后，经对锐奇公司安全生产管理台账的检查：该公司建立了企业安全生产责任制体系，制定了企业安全生产规章制度和岗位操作规程，但未有效执行。主要体现为：公司安全教育培训流于形式，未规范开展三级教育培训工作，存在内容表格化，签字一人化等问题；制定了注塑机等相关设备操作规程，但未编制齐全的岗位安全操作规程，同时操作规程中安全操作要求、操作禁止事项等内容缺失；隐患排查治理工作不到位，未及时发现3号圆盘注塑机与承重柱间距不足的事故隐患。

（三）事故现场基本情况

事故现场位于西屏街道青云路200号浙江锐奇鞋业有限公司注塑车间3号圆盘注塑机机组，注塑机圆盘直径约4.5米，圆盘外周均匀布置有28个鞋模，鞋模内侧为鞋底架，对应鞋模放置不同规格鞋底，鞋模上方为压杆装置，将鞋面、鞋楦与鞋模固定，压杆下压后，压杆突出圆盘机架约17cm。圆盘机架东侧布置有一台抬杆开模机，南侧布置有注塑机头，两者间设置放楦、放底、压模三道工序，经注塑、冷却后完成鞋底注塑流程。圆盘注塑机顺时针转动一周用时约为四分半钟（可根据冷却要求微调），圆盘为非匀速转动，约每隔9秒转动二十八分之一周，用时约1秒。为在鞋底架对应鞋模放置不同规格鞋底，圆盘机架西侧设置一加底岗位（事故死者为该岗位工人），该岗位北侧约2米有一厂房承重柱，承重柱与圆盘机架间距约为20cm（事故发生地点）。

事故现场照片

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月29日16时15分许，加底工杨*离开圆盘机架西侧正常加底工位到北侧承重柱旁加底时，圆盘机架转动，杨*右手和头部分别被机架立柱和突出圆盘机架的压杆带入机架和承重柱间。16时16分许，对面员工发现异常，立即关停设备并上报。16时20分许，120赶至现场，确认杨*死亡，主要原因为头部挤压致死。

（二）事故报告救援情况

16时16分许，事故对面岗位开模工潘*权发现注塑机上鞋子半成品出现血迹，通知班组压模工汪*磊关停设备后，赶到现场，发现发生事故。16时17分许，潘*权、汪*磊向车间厂长廖*英汇报事故情况，随后廖*英立即拨打120并赶往现场查看情况。因伤者被卡在承重柱与圆盘注塑机之间无法移出，廖*英随即拨打119、110并通知企业负责人赶至现场。16时20分许，120急救中心赶到现场开展急救，经检查确认伤者死亡。16时22分许，110、119到达现场开展后续处置。   

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

浙江锐奇鞋业有限公司“11·29”一般机械伤害事故造成一人死亡。

死者：杨*，男，31岁，汉族，江西吉安市吉水县乌江镇新田村下坪自然村7号，身份证号：362*************10。

（二）直接经济损失

浙江锐奇鞋业有限公司“11·29”一般机械伤害事故造成直接经济损失约160余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经监控视频分析：杨某离开正常加底工位到北侧空间不足的承重柱旁给鞋底架加底时，圆盘机架转动，右手和头部分别被机架立柱和突出圆盘机架的压杆带入机架和承重柱间挤压致死。                                                                                                                   

（二）间接原因

1.锐奇公司未规范制定操作规程，操作规程中安全操作要求、操作禁止事项等内容缺失，致使员工生产操作无据可依。

2.锐奇公司未规范开展安全生产教育培训，存在内容表格化，签字一人化等问题，致使本单位从业人员安全技能不足、安全意识差。

3.锐奇公司未规范开展隐患排查治理工作，未及时发现和消除承重柱与设备间距不足、隔离防护不到位等事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，浙江锐奇鞋业有限公司“11·29”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

杨*：锐奇公司车间员工，安全意识薄弱，离开正常加底工位，冒险走到北侧危险区域作业，致右手和头部分别被机架立柱和突出圆盘机架的压杆带入机架和承重柱间，导致头部挤压致死，对该起事故负有主要责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.锐奇公司：未规范开展从业人员安全教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款规定；未规范开展隐患排查治理工作并如实记录，未及时发现和消除承重柱与设备间距不足等事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定，对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对浙江锐奇鞋业有限公司依法实施行政处罚。

2.应*远：锐奇公司主要负责人。未规范组织制定本单位安全生产操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项规定；未组织制定安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项规定；未规范组织建立并落实隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定。对该起事故负有领导责任。建议松阳县应急管理局对应祖远依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改建议

（一）锐奇公司应深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一要建立全员安全生产责任制，明确全员安全生产责任；二要建立健全各项规章制度和操作规程，并督促企业员工贯彻执行；三要组织制定安全生产教育和培训计划，提升全员安全素质；四要举一反三，全面排查整改本单位存在的安全隐患，提升企业本质安全，坚决杜绝类似事故的发生。

（二）松阳县人民政府西屏街道办事处要切实履行属地监管责任，认真督促企业依法落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，完善并严格执行各项规章制度和安全操作规程；认真督促企业规范安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和操作技能；认真督促企业现场管理和规范隐患排查治理，及时消除事故隐患，提升企业安全管理水平。

浙江锐奇鞋业有限公司“11·29”一般机械伤害事故调查组

2023年12月28日