2021年9月11日10时46分许，运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部周岭根拌合站作业现场发生一起触电事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)，县政府组织县应急管理局、交通运输局、纪委监委、公安局、总工会、玉岩镇等单位成立运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部“9•11”一般触电事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，县应急管理局党委委员、副局长刘火伟同志为调查组组长，郑华庆、潘锦胜、毛谷图、赖火伟、王杰军、何阳露为调查组成员，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、询问相关人员、检查企业台帐，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故现场基本情况
事故现场位于运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目周岭根拌合站试块制作工位，赵**（死者）横卧于料仓与拌合楼间。试块制作工位的雨棚入口处地面上有四条电线，分别是从三级配电箱到雾炮机的电线一条,二级配电箱接进三级配电箱的电源电缆一条、白色的照明线两条，后三条电线一端悬挂在雨棚立柱上的照明灯后，照明灯离地面约3.52米，另一端拖在地上，其中电源电缆为两条电缆连接而成，接头处内层缠绕绝缘胶布，外层缠绕透明塑料包装袋、铁丝。（现场有关情况详见下图）
 |
（二）项目基本情况
仙居至庆元公路松阳县水南至枫坪段工程项目线路全长29.558km，于2020年9月动工，工期48个月。项目采用PPP模式建设，山西路桥集团松阳交通建设有限公司为中标社会资本方，施工单位为山西路桥集团有限公司，施工所需混凝土由运城市龙泰路桥有限公司提供（以下简称龙泰公司）。
2020年5月，龙泰公司与山西路桥集团松阳交通建设有限公司签订混凝土拌合加工合同，并成立运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部（以下简称项目部），李**任项目部经理，张**任副经理，李**任安全部部长。事发地点:玉岩周岭根拌合站，于2020年9月开始建设，12月投入使用，主要给周岭根隧道出口至八旦隧道进口之前结构物供应混凝土。周岭根拌合站共有十余人，项目部副经理张**兼任拌合站站长。事发前拌合站试验员赵**（死者）与装载机驾驶员台**在试块制作工位进行砼取样试块制作。
（三）龙泰公司基本情况
龙泰公司由山西路桥第八工程有限公司全额出资成立，成立于2004年8月5日，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：荆斌，总经理：李**，住所为运城市盐湖区圣惠南路88号，注册资本：叁仟万元整，统一社会信用代码：91140800764674742D（4-1），经营范围为建设工程：公路、桥梁、隧道工程施工及勘测设计；交通工程设施的施工；对受托单位建筑材料的实验及检验等。龙泰公司持有安全生产许可证，编号：（晋）JZ安许证字[2011]000254-4/3，许可范围：建筑施工。以上证书均在有效期内。
(四) 龙泰公司安全管理基本情况
事故发生后，经对龙泰公司安全生产管理台账的检查发现，龙泰公司制定了安全生产责任制、安全教育培训管理制度、施工安全技术交底制度、安全检查制度、安全奖惩制度、班组安全活动制度等相关安全管理制度。项目部编制了临时用电专项施工方案，但方案中线缆架设方式未有明确规定。项目部于2021年3月10日对赵**开展新职上岗教育培训活动，但无三级安全教育卡记录；同日，对赵**开展安全技术交底，但教育培训、安全技术交底、砼振动台操作规程和装载机安全操作规程中，未规定试验用混凝土的运输方式，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。项目安全部的施工安全巡查记录中，2021年3月13日有对临时用电接线不规范等隐患进行记录，要求3月20日前整改完成，但是没有整改完成的记录。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年9月11日，赵**在拌合站进行混凝土试块制作。10时31分，装载机司机台**协助赵泽民从出料口运送少量混凝土至试块制作工位，运送过程中，赵**一直站立在装载机铲斗上。在料仓和上料口之间的试块制作工位雨棚口，装载机小臂与电缆碰触，于是赵**站在铲斗上用手将电缆放置在装载机连杆上。台永兴操作装载机，使铲斗放下，过程中原本挂在料仓墙上一凸起的塑料管上的电缆掉落，挂在装载机连杆上。10时33分，台**停下装载机下车帮助赵**一起卸料。10时45分，装载机完成卸料后，台**上车准备倒车驶离试块制作工位。赵**走到装载机旁，伸手想将电缆从装载机上拉扯下来。当赵**手触碰到电缆接线不规范的位置时，其触电倒地。台**发现后，立刻离开驾驶位，呼叫正在地磅上洒水的拌合站站长张**去断电。张**听到呼声立刻跑去二级配电箱断开电源。
（二）事故救援情况
10时48分许，张**拨打120急救电话并向李**报告情况，随即对赵**实施急救措施。11时20分许，120急救车到达现场，经医生现场抢救无效后于14时50分宣布赵**死亡。15时42分许，公安部门到达现场。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故人员伤亡情况
运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部“9.11”一般触电事故造成一人死亡。
死者：赵**，男，25岁，汉族，山西省运城市盐湖区*********，身份证号：*************。
（二）直接经济损失
运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部“9.11”一般触电事故造成直接经济损失120万元。
四、事故发生的原因、性质和应急救援处置情况
（一）直接原因
赵**安全意识淡薄，在未断电的情况下直接用手拉扯接线不规范的电缆，导致触电死亡。
（二）间接原因
1.装载机安全操作规程不够完善，未明确装载机不能驶入非机械通道。
2.龙泰公司未落实安全生产管理制度，现场安全管理不到位。
3.龙泰公司事故隐患排查治理不到位，临时用电接线不规范、线缆架设不规范、运行的装载机铲斗上载人等隐患未得到有效整治。
4.龙泰公司对赵**的安全教育培训不到位，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（三）事故性质
经上述事故原因的分析，认定运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部“9·11”一般触电事故为一起生产安全责任事故。
（四）事故应急救援处置情况
从本起事故应急救援处置情况看，龙泰公司现场人员在发现事故时，现场处置措施得当，及时断电并开展现场急救，及时拨打了医疗急救和应急联动电话并及时向管理人员报告了有关情况。2021年9月13日，龙泰公司积极与受害者家属达成善后调解协议。总体上本起事故应急处置和善后处理工作未发生次生、衍生事件，没有因处置不力造成不良社会影响。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
赵**：龙泰公司试验员。安全意识淡薄，在未断电的情况下直接用手拉扯破损电缆，导致触电死亡，对该起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.龙泰公司：未规范开展三级安全教育培训工作，致使从业人员安全意识薄弱，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定；事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定；未督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定。对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对龙泰公司依法实施行政处罚。
2.李**：运城市龙泰路桥有限公司总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定。未有效履行企业安全生产管理职责,导致该起事故发生，对事故负有领导责任。建议松阳县应急管理局对李**依法实施行政处罚。
（三）责成内部处理的人员
1.张**：项目部副经理、拌合站站长，未严格督促从业人员执行公司安全生产规章制度和操作规程，施工组织不合理，对该起事故负有管理责任。责成龙泰公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对张**做出严肃处理。
2.李**：项目安全部负责人。未严格督促落实从业人员执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，未有效组织排查生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。责成龙泰公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对李**做出严肃处理。
六、事故防范和整改建议
（一）龙泰公司应认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，把安全放在生产经营活动中的第一位置。进一步落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，明晰各层级、岗位人员的安全生产职责；进一步完善规章制度和操作规程，落实安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制，保障照章执行；根据实际，进一步修订完善施工组织设计和专项施工方案。
（二）龙泰公司应深刻汲取事故教训，组织全公司人员开展一次安全生产法律法规、企业安全管理责任、规章制度、操作规程、安全生产知识的再学习、再培训。组织相关人员按照危险源辨识结果开展一次全面的安全生产大检查，对检查出的事故隐患需定人员、定时间、定责任、定标准、定措施，及时进行整改，并形成书面记录。
（三）县交通运输局作为行业主管部门，要按照“管行业必须管安全”的要求，严格落实安全监管职责。深入开展建筑施工领域安全生产专项整治行动，依法查处违法违规行为，督促建设工程各方单位严格履行安全生产责任。认真督促企业规范安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和操作技能；认真督促企业现场管理和规范隐患排查治理，及时消除事故隐患，提升企业安全管理水平。
运城市龙泰路桥有限公司松阳水南至枫坪段项目部
“9·11”一般触电事故调查组
2021年11月11日