2020 年4月20日凌晨 1 时15分许，松阳县景顺实业有限公司（以下简称景顺公司）发生一起一般机械伤害事故，事故造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)，松阳县人民政府组织县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、古市镇人民政府等单位成立松阳县景顺实业有限公司“4•20”一般机械伤害事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，指定县应急管理局党委委员李小中同志为调查组组长，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验现场、调取监控录像、询问相关人员、提取企业台帐，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：
一、事故相关情况
（一）景顺公司基本情况
松阳县景顺实业有限公司成立于2013年5月14日，统一社会信用代码：913311240683858835；地址：浙江松阳县古市镇工业区块；经营范围：实业投资，铜带生产、加工、销售、铜制品、铝制品、钢制品销售；公司法定代表人：李**；专职安管员：许**。
（二）事故日当班情况
景顺公司下设轧制和熔炼两个车间，轧制车间设有初轧、中轧、精轧、退火、脱脂、剪切六道工序。其中脱脂工序共有4条脱脂清洗机组，采用24小时两班轮班制。事故当日脱脂工序夜班在岗共4人，其中叶**、徐**、何**3人分别负责一号、二号、四号3条脱脂清洗机组生产（三号脱脂机组未安排生产），另在值班室安排工作替补人员一名（郑**），主要职责为替补代班。
(三) 景顺公司安全管理基本情况
事故发生后，经对提取的景顺公司安全生产管理台账的检查：该公司建立了企业安全生产责任制体系，制定了企业安全生产规章制度和岗位操作规程，但未有效执行。主要体现为：未规范开展三级教育培训工作；未严格执行脱脂工序主副操作业规定；隐患排查治理工作不到位，未及时发现小于1mm铜带收卷工艺设计不合理和收卷上料岗位操作规程不完善等事故隐患。经对景顺公司车间安全管理情况的调查，事故当日夜班生产无车间管理人员在岗，脱脂工序未配备班组管理人员。
（四）事故现场基本情况
事故发生后，经对事故现场勘验：事故现场位于古市镇工业区块景顺公司轧制车间铜带脱脂工序四号脱脂清洗机组，该设备主要由五部分组成（上卷、卸卷、脱脂清洗、液压、电控），其中卸卷系统由上下料小车和卷取机组成。卷取机采用液压涨缩且带钳口结构，由直流电机通过圆柱齿轮减速机驱动卷筒收卷铜带。为防止小于1mm铜带卷塌卷，景顺公司在卷取机卷筒外加套一套筒，该套筒无钳口结构。为防止内圈打滑，需要在设备运行情况下手工操作固定铜带于加装的套筒（事故现场照片附后）。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2020 年4月19日21时许，景顺公司铜带脱脂清洗四号机组操作工何**正常上班，当日具体工作是0.6mm铜带的脱脂清洗。4月20日凌晨1 时15分许，何**在铜带收卷手工操作固定铜带于加装的套筒时，左手卷入套筒和铜带间，随后上半身卷入，被铜带逐层包裹缠绕。
1时25分许，2号脱脂清洗机组操作工徐**路过4号清洗机组卷取机的时候，发现异常，立即关闭电控设备急停装置并与1号清洗机组操作工叶**到4号卷取机察看。发现何**被卷入铜带中，未见生命体征，随即通知值班人员郑**。
（二）事故报告救援情况
1时28分许，郑**到达现场。简单了解情况后，于1时31分许将事故发生情况报告车间主任李*并拨打120救援，随后李*将情况报告给公司法人李**。接报后，李**于1时34分许拨打110、119报警。1时55分许120到达现场，经检查确认何**已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故人员伤亡情况
松阳县景顺实业有限公司“4·20”一般机械伤害事故造成一人死亡。
死者：何**，男，56岁，汉族，贵州省遵义县**********，身份证号：522121**********19。
（二）直接经济损失
松阳县景顺实业有限公司“4·20”一般机械伤害事故造成直接经济损失120万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
何**在手工操作固定铜带于加装的套筒时，左手未及时抽离，卷入正在运行的套筒和铜带间，随后上半身卷入，被铜带逐层包裹缠绕挤压致死。
（二）间接原因
1.景顺公司铜带脱脂工序工艺设计不合理，小于1mm铜带收卷需要在设备运行情况下手工操作固定铜带于加装的筒套。
2.景顺公司岗位操作规程不完善，未对小于1mm铜带收卷操作做出规定，致使现场收卷作业无章可循。未严格执行脱脂工序主副操作业规定。
3.景顺公司未规范开展三级安全教育培训工作，致使从业人员安全意识薄弱、安全技能不足。
4.景顺公司隐患排查治理工作不到位，未及时发现小于1mm铜带收卷工艺设计不合理、卷取机周边无急停装置等事故隐患。
5.景顺公司现场管理缺失，事故当日夜班作业现场无车间管理人员在岗，脱脂工序未配备班组管理人员。
（三）事故性质
经对上述事故原因的分析，认定松阳县景顺实业有限公司“4·20”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
何**：景顺公司4号脱脂清洗机组操作工。作为脱脂清洗操作工，安全意识薄弱，在手工操作固定铜带于加装的套筒时注意力不集中，未及时抽离左手，导致卷入正在运行的套筒和铜带间，被铜带逐层包裹缠绕挤压致死，对该起事故负有一定责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.景顺公司：铜带脱脂工序工艺设计不合理，为防止小于1mm铜带卷塌卷，在采用卷取机卷筒外加套套筒工艺时，未掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条规定；未严格执行脱脂工序主副操作业规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定；未规范开展三级安全教育培训工作，致使从业人员安全意识薄弱、安全技能不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除小于1mm铜带收卷工艺设计不合理、卷取机周边无急停装置、现场管理缺失等事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定。对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对松阳县景顺实业有限公司依法实施行政处罚。
2.李**：景顺公司法定代表人。未有效履行企业安全生产管理职责，未保障本单位安全生产规章制度和操作规程的有效实施，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项规定；未规范开展三级安全教育培训，保证安全生产投入的有效实施，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项规定；隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定。对该起事故负有领导责任。建议松阳县应急管理局对李**依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改建议
（一）景顺公司应认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，加大安全生产投入，完善生产工艺，严格操作规程，规范员工教育培训工作，深刻汲取事故教训，组织全厂员工开展一次安全生产法律法规、安全生产知识的再学习、再培训。组织相关人员按照危险源辨识结果开展一次全面的安全生产大检查，对检查出的事故隐患需定人员、定时间、定责任、定标准、定措施，及时进行整改，并形成书面记录。
（二）古市镇人民政府要切实履行属地监管责任，认真督促企业依法落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，完善并严格执行各项规章制度和安全操作规程；认真督促企业规范安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和操作技能；认真督促企业现场管理和规范隐患排查治理，及时消除事故隐患，提升企业安全管理水平。
附件：事故现场照片
松阳县景顺实业有限公司“4·20”一般机械伤害事故调查组
2020年5月20日
附件： 事故现场照片 
