暗访对象                    

存在主要问题                    

整改结果                    

督查结果                    

龙泉市人民医院                    

1、病床电梯无司机操作；                    

已落实现有持证人员，履行电梯司机岗位职责，同时，安排5名医院职工报名参加电梯司机取证考核，确保后续每台病床电梯均有司机操作；                    

2、未建立制定事故应急专项预案、并且没有演练记录                    

已制定完善电梯事故应急专项预案，并已开展演练；                    

3、电梯安全技术档案不完善、内容不齐全。                    

已在原先电梯一梯一档的基础上，对电梯维保记录、维修记录、检验报告、自检报告等内容进行了补充归档。                    

云和县中医医院                    

1、病床电梯无司机操作；                    

我院已配备电梯驾驶员及管理证两本，分别为总务科陈胜圣及叶晓龙，并建立巡查制度，对电梯进行每日定期巡查管理。                    

2、一台电梯电梯警报装置失效。                    

电梯报警系统的接听电话位于病房2楼护士站，由于之前的旧的电话已更换为新型接听电话，该电话接听时需按下电话键盘上的按键方可接听，新的接听电话没有适应，我院会加强这方面的督促，务必让每个值班护士都牢牢掌握该电话的接听方法，杜绝类似的情况再次发生。                    

3、特种设备安全技术档案不规范，电梯未建立一梯一档，                    

记录不完善。                    

梯维保记录已每年归档存放，2017年电梯所有资料归为一个资料盒，其他年份资料归档为一个资料盒，并分类存放，做到一                    

梯一档存放。                    

缙云县田氏伤科医院                    

1、病床电梯无司机操作。                    

已安排2名员工参加特种设备作业工作人员培训，并取得上岗证，遇医院人流量高峰期兼任电梯司机工作。                    

2、压力容器未办理使用登记，且安全附件超期未检。                    

设备科已按要求办理压力容器使用登记，安全附件已检测。                    

松阳县中医医院                    

1、病床电梯无司机操作。                    

已配备司机操作。                    

2、电梯轿厢内使用标识过期，无应急处置电话，五方通话（到机房）失效，机房不够整洁、机房门不符合规定要求（内开）。                    

电梯轿厢各种标识清晰、规范，已换上2017年度的检验合格标志，处置电话正常通畅，对机房进行了清理，保持干净。机房门已重新拆除安装（外开）。                    

3、电梯安全技术档案不够规范，未组织开展应急演练工作。                    

制定电梯的应急预案及进行电梯应急演练，并做好了记录                    

检查项目                    

检查的具体内容                    

一、消防安全                    

1．制度建设                    

1                    

是否建立消防安全管理制度、消防安全例会制度是否健全。                    

2                    

有无制定消控室、消防水泵房、消防电梯等操作规程。                    

3                    

是否执行每日的防火巡查和每月的防火检查制度，并做好文字交班记录。                    

2．组织和人员                    

1                    

是否成立消防工作领导小组等组织，有无明确消防责任部门。                    

2                    

消防安全责任人、管理人、消控室值班人员、病区消防联络员设置，消防设施操作及维护人员等组成是否完备。                    

3                    

是否逐级落实消防安全责任，层层签订消防安全责任书，明确消防安全岗位职责。                    

3．消防器材                    

1                    

各类消防设施器材配置是否齐全和有用，火灾自动报警系统等是否处于正常工作状态。                    

2                    

灭火器、消防灭火喷淋、火灾自动报警系统探测器等设备有无定期的维护和记录。                    

3                    

消火栓有无被遮挡、圈占、埋压，消火栓箱设备是否未上锁。                    

4                    

有无按要求设置消防安全标志，标志是否规范清晰，设置是否正确。                    

4．培训和演练                    

1                    

是否开展每年一次的宣传教育和消防培训，培训资料是否齐全。                    

2                    

消控制室值班人员和消防设施操作维护人员是否持证上岗。                    

3                    

义务消防员、医务工作人员有无掌握常规消防知识。                    

4                    

有无完善的消防应急预案，每年是否组织开展消防灭火和人员疏散逃生演练。                    

5．消防管理                    

1                    

新建、改建、扩建、维修工程是否签订安全责任书、是否向公安消防机构进行备案审批。                    

2                    

固定用火场所、设施是否有专人负责，电气焊等明火作业前是否办理审批手续。                    

3                    

医院内逃生、疏散等门是否禁止锁闭，常闭式防火门是否保持关闭。                    

4                    

疏散通道、安全出口等是否畅通，有无杂物堆放和被占用。                    

5                    

手术室、重症监护病房、门诊急救的供氧管道是否从供氧站单独接管。                    

6                    

各个病区及洁净手术区内氧气管上是否设置能紧急切断气源的装置。                    

7                    

是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。                    

6．消控室管理                    

1                    

消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于2人专人值班制度。                    

2                    

消控室各种预案、制度、布局图、上岗证书是否按要求上墙。                    

3                    

消控室各项消防检查记录及消防设施一览表是否完备。                    

7．检查整改                    

1                    

是否根据消防部门的检查、消防检测报告以及日常巡查中发现的问题及时进行整改                    

2                    

是否根据发现的火灾隐患原因制定相应预防措施，并提交消防安全责任人或消防安全管理人。                    

二、医疗安全                    

1．危急值报告制度                    

1                    

是否建立危急值报告制度，是否有书面文件。                    

2                    

是否有危急值处理的流程和工作指南。                    

3                    

是否有危急值处理相关记录。                    

4                    

是否有危急值管理的组织体系。                    

5                    

是否有危急值管理的督导检查记录。                    

2．防止患者医疗伤害设施                    

1                    

是否在医疗场所，特别是急诊场所有标识指引。                    

2                    

是否在楼梯、坡道及有可能存在伤害风险的建筑部位提供警示标志。                    

3                    

是否在所有通行地面符合防滑要求。                    

4                    

是否在楼层过道、阳台、窗户等部位符合防止坠落的要求。                    

5                    

是否在基建作业的地方防止患者进入的设施。                    

3．应急救治                    

1                    

是否有医务人员急救培训计划。                    

2                    

是否有医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。                    

3                    

随机抽查医务人员对急救知识和技能的掌握程度。                    

4                    

随机呼叫参加急救医务人员的到达时间。                    

5                    

门诊、病房和医技科室的抢救设施配备。                    

4．医疗不良事件上报制度                    

1                    

是否建立医疗不良事件上报制度，是否有书面文件。                    

2                    

是否有不良事件处理的流程和工作指南。                    

3                    

是否有不良事件处理相关记录，是否有非惩罚性上报事项。                    

4                    

是否有不良事件管理的组织体系。                    

5                    

是否有不良事件管理的事件分析和督导检查记录。                    

5．毒麻药品管理制度                    

1                    

是否建立毒麻药品管理制度，是否有书面文件。                    

2                    

是否按照要求进行管理、储存与使用。                    

3                    

是否有毒麻药品管理的组织体系。                    

4                    

是否有毒麻药品规范的工作记录。                    

5                    

是否开展毒麻药品知识培训考核。                    

6．相似药品管理制度                    

1                    

是否开展相似药品的管理。                    

2                    

是否归纳制定出相似药品目录。                    

3                    

是否制定相似药品调配的工作规范。                    

4                    

在药库、各药房及病区药品存放设置相似药品识别标识。                    

5                    

是否有开展相似药品管理的工作记录。                    

7．病原微生物实验室生物安全管理                    

1                    

是否建立院长负总责，职能部门参加的单位实验室生物安全委员会，是否有正式文件。                    

2                    

是否建立与省市实验室生物安全应急预案衔接的单位应急预案，并建立单位应急处置工作小组，是否有正式文件。                    

3                    

实验室主入口门上是否贴有生物安全危害标识。                    

4                    

实验室是否定期进行生物安全风险评估，是否经单位批准。                    

5                    

实验室人员是否具有行政部门颁发的上岗证书，单位是否每年对实验室相关人员开展生物安全培训。                    

6                    

是否严格执行菌毒种和样本保藏保管制度，落实专库保藏、专人管理、冰箱双锁以及相关全保卫制度。                    

7                    

是否落实菌毒种出入库及运输审批制度，对高致病性病原微生物和样本实行专人专车运输。                    

8                    

生物安全实验室和菌毒种保藏室是否配置门禁系统，配置监控设施。                    

9                    

生物安全柜高压灭菌器等生物安全设备是否定期年检评价。                    

10                    

高致病性病原微生物实验活动是否经过行政部门批准。                    

8．剧毒危险化学品安全管理                    

1                    

保存场所独立。                    

2                    

具有使用许可证。                    

3                    

存放环境配置监控措施。                    

4                    

专柜存放，有人管理，有标识。                    

9．废弃化学品、医疗废物规范处理                    

1                    

按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类。                    

2                    

将医疗废物分置于专用包装袋或容器内，包装袋和容器应符合医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定。                    

3                    

盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。                    

4                    

盛装医疗废物的每个包装物或容器外，表面应当有警示标记和中文标签，标签内容包括医疗废物产生单位，产生日期，类别等。                    

5                    

医疗废物管理专职人员，每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物，按照规定的路线运送；运送过程中应防止医疗废物的流失、泄漏，并防止医疗废物直接接触身体。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。                    

6                    

医疗废物管理专职人员，每天对产生地点的医疗废物进行过称、登记。登记内容包括来源、种类、重量，交接时间，最终去向，经办人等。                    

10．放射源安全管理                    

1                    

放射源独立空间贮存。                    

2                    

贮存场所配置监控、防盗、报警设施。                    

3                    

放射源贮存场所实行双人双锁管理。                    

4                    

制定放射源事故应急处置预案。                    

11．医疗纠纷处理和防范                    

1                    

是否设置医疗纠纷投诉机构。                    

2                    

是否配备医疗纠纷调处专职工作人员。                    

3                    

是否建立医疗纠纷处理工作制度。                    

4                    

是否制定医疗纠纷处理应急预案。                    

5                    

统计年发生医疗纠纷数量和年处理完毕医疗纠纷数量。                    

6                    

责任险开展情况和医疗意外险开展情况。                    

7                    

医患关系建设宣传教育情况。                    

三、后勤安全                    

1．二次供水运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员应熟悉二次供水系统所有设备、设施的运行要求和技术指标，并接受卫生安全培训。                    

3                    

水泵房与外界相通的入口应安装金属防护门，保持锁闭；窗户应加装金属栅栏。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在水泵房醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

5                    

每天运行人员应对设备、供水管线等进行安全检查，并做好巡视、检查、维护和保养记录。                    

6                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入，并签字记录。                    

7                    

制定维护保养计划，包括维护保养的流程、周期、工作负责人、记录等。                    

8                    

每年至少一次对传输水箱进行清洗、消毒，并对水质进行检验。                    

9                    

传输水箱周围10m以内不应有渗水坑，不应有垃圾等污染源；水箱周围2m内不应有污水管线及污染物。                    

10                    

应建立实施分表计量，设专人负责抄查水表，根据取用水指标实行计划用水，建立档案；对大容量、高能耗用水部门实行单独计量。                    

11                    

每年对全院职工开展节约用水的宣传教育。                    

12                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

2．电力系统运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员应熟悉和掌握医院电力设施的功能和操作规程。                    

3                    

从业人员必须持有根据安全生产监督管理总局颁发的《中华人民共和国特种作业操作证》的“电工作业类中的高压运行维修”和国家电力监管委员会颁发的《中华人民共和国电工进网作业许可证》。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在配电室醒目位置。                    

5                    

配电室实行双人双岗。                    

6                    

配电室安全防护设施用品应齐全，有明确标识，存放于醒目位置；按照相应的标准进行定期检测并记录结果；关键部位应设置警示标示牌。                    

7                    

制定维护保养计划，包括维护保养的流程、周期、工作负责人、记录等。                    

8                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入，并签字记录。                    

9                    

每天运行人员应对设备进行安全检查，并做好巡视、检查、维护和保养记录。                    

10                    

应明确操作票签发工作许可人、工作负责人（监护人），并制定上述人员对应的安全责任。                    

11                    

电力系统设备按照有关规定进行年检预防性试验，并根据试验报告进行电力设备的缺陷处理。                    

12                    

对大容量、高能耗用电部门实行单独计量。                    

13                    

每年对全院职工开展节约用电的宣传教育。                    

14                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

3．供热系统运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员应熟悉供热系统的工作原理和运行特点。                    

3                    

从业人员必须持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“锅炉作业中的司炉工证”；管理人员必须持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“锅炉压力容器压力管道安全管理”；水质化验员持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“锅炉作业中的锅炉水质处理”。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在锅炉房醒目位置；关键部位应设置警示标示牌；                    

5                    

实行24小时值班制度。                    

6                    

制定维护保养计划，包括维护保养的流程、周期、工作负责人、记录等。                    

7                    

每年对在用蒸汽锅炉进行一次外部检验；每2年进行一次内部检验；每6年进行一次水压试验；每年对锅炉、蒸汽管道以及相关压力容器进行一次检验。                    

8                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入，并签字记录。                      

9                    

至少每4小时对供热系统进行一次巡回检查，并做好记录。                        

10                    

应掌握每日气象资料，根据天气变化对各项参数进行调整并记入运行日志。                    

11                    

对热计量装置要进行维护、保养、检修和检验。                    

12                    

应对燃气系统进行计量和统计。                    

13                    

根据系统运行情况，安装适宜的节能技术措施，如气候补偿装置、余热回收装置。                    

14                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

4．医用气体系统运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员应熟练掌握医用气体设备和系统的工作原理和特点。                    

3                    

从业人员必须持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“压力容器作业中的固定式压力容器操作”（R1）。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在机房醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

5                    

制定维护保养计划，包括维护保养的流程、周期、工作负责人、记录等。                    

6                    

实行24小时值班制度。                    

7                    

安全防护设施用品应齐全，有明确标识，存放于醒目位置。                    

8                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入，并签字记录。                    

9                    

医用气体机房应与外界相通的入口应安装金属防护门，保持锁闭；窗户应加装金属栅栏。                    

10                    

医用气体机房禁止动火，用电必须采取防保措施，不得私自设置临时用电线路和设备。                    

11                    

医用气体维修应采用维修工作许可管理。                    

12                    

医用气体汇流排不应设置在地下或半地下建筑内；医用气体汇流排间只应存放该汇流排使用的医用气体，不得存放其他种类的医用气体；设在建筑物内时，通风次数要大于8次/小时。                    

13                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

5．电梯使用管理与维护保养                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

使用单位应当委托取得相应电梯维修项目许可的单位进行维保，并且与维保单位签订维保合同。                    

3                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员必须持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“电梯司机证”（T3）；管理人员必须持有特种设备安全监督管理部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》的“电梯安全管理”（A4）。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在电梯醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

5                    

在电梯轿厢内的明显位置张贴有效的《安全检验合格》标志。                    

6                    

在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话。                    

7                    

电梯的维保分为半月、季度、半年、年度维保，并记录。                    

8                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入电梯机房，并签字记录。                    

9                    

每年对在用电梯进行一次定期检验。                    

10                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

6．污水处理系统运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

新上岗的运行人员应接受岗前安全教育；从业人员应熟练掌握污水设备和系统的工作原理和特点。                    

3                    

从业人员必须持有《医院污水处理工》职业资格证。                    

4                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在机房醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

5                    

制定维护保养计划，包括维护保养的流程、周期、工作负责人、记录等。                    

6                    

实行24小时值班制度。                    

7                    

安全防护设施用品应齐全，有明确标识，存放于醒目位置。                    

8                    

外来参观者必须经主管领导同意后方可进入，并签字记录。                    

9                    

各种机械设备裸露的传动部分或运动部分应设置防护罩或设置防护栏杆，周围应保持一定的操作活动空间，以免发生机械伤害事故。                    

10                    

高架处理构筑物应设置实用的栏杆、防滑梯和避雷针等安全措施。                    

11                    

每年对PH值、氨氮、悬浮物、化学需氧量、生化需氧量、粪大肠菌群、总余氯进行两次检查，并出具检测报告。                    

12                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。                    

7．医院食堂运行管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

必须先取得卫生许可证方可向工商行政管理部门申请登记。                    

3                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在餐厅醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

4                    

须配备食品安全管理人员。                    

5                    

从业人员健康管理和培训制度落实情况。                    

6                    

进购食品及原料是否索证索票齐全、保存完整，进货是否检验，台账是否建立，记录详细，保存完好。                    

7                    

《餐饮服务食品安全操作规范》是否执行到位，食品加工卫生整洁。                    

8                    

食品添加剂的使用管理是否按“五专”管理到位。                    

9                    

食品留样工作是否符合要求。                    

10                    

食物中毒事故处置管理情况。                    

8．医院有限空间作业管理                    

1                    

医院应明确主管领导、管理部门及其负责人的主要职责。                    

2                    

所有制度、职责、应急预案应张贴在餐厅醒目位置；关键部位应设置警示标示牌。                    

3                    

单位每年应至少组织 1 次地下有限空间作业安全再培训和考核，并做好记录。                    

4                    

单位应配备气体检测、通风、照明、通讯等安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备。                    

5                    

应根据本院实际情况，制定应急预案，每年至少演练2次。