一、

质控

组织

建设

质控组织建设

3

制定质控计划。镇中心卫生院建立质控管理小组，乡卫生院有质控管理人员。每季开展一次质控自查，对职工进行质控教育，有检查、有记录、有整改措施方案、有总结。

缺管理小组扣0.5分，缺计划总结扣0.5分，未开展自查不得分，自查未发现问题或发现问题无整改措施扣1分，质控教育少一次扣0.5分。

二、

急诊与

安全医疗

（一）急诊制度

2

卫生院有抢救小组，有急诊值班制度、交接班制度、病历书写制度、高危病人护送制度。制定心肺复苏、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、昏迷、农药中毒等抢救常规。

查资料，缺一项扣0.3分。

（二）急诊设置

3

急诊标识明显，设置有抢救室、观察室、清创室，配备有洗胃机(洗胃管)、心电图机、吸氧设备、吸引器、急诊药柜等设备。

现场察看，酌情打分。缺一件扣0.2分。

（三）应急能力

3

急诊病人随到随诊，接诊病人时间≤5分钟；急诊药品齐全；急诊设备运行良好；临床医生掌握常见急诊抢救知识，医务人员配合熟练；急诊技术操作熟练。

现场查看，现场提问，考核急诊操作1－2项。急诊药品要求常规配备：地塞米松针、阿托品针、速尿针、盐酸肾上腺素针、西地兰针等，缺一种扣0.5分；急诊设备运行不良，每件扣0.5分；其他酌情扣分。

（四）组织管理

2

镇中心卫生院建立医疗安全管理组织，有医疗事故防范预案，定期召开医疗安全会议，每季一次。及时对辖区内发生的较大医患纠纷进行讨论分析。

会议少一次扣0.5分，无防范预案扣1分。

（五）有医疗缺陷登记和投诉登记

4

有医疗缺陷纠纷登记、处理统计、分析，半年上报一次医疗纠纷报表。有投诉箱、意见箱；全院有投诉意见登记及处理意见。

查记录，无缺陷登记扣0.5分，全院无月统计、分析扣1分。

无投诉、意见箱扣0.5分；无登记扣1分；无处理意见扣1分。

（六）医疗安全事故

10

杜绝医疗事故，建立预防和处置医患纠纷制度，及时、妥善处置医患纠纷。

医疗事故每起扣5分，发生有责任的医疗纠纷，每起扣2分，因处置不当导致患者持续上访扣5分。

三、临床质控

（一）门诊病历（日志）

2

贯彻落实2010版《病例书写基本规范》。门诊病历（日志）书写及时，内容完整，描述客观、准确，层次分明，诊断合理，处理意见规范、合理。

查内、外、妇儿病历各5份，登记漏登一例扣0.5分，根据病历书写质量酌情打分。无执业（助理）医师签字扣1分。

（二）门诊登记和处方质量

5

贯彻落实《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度。处方合格率≥90%，门诊登记100%，处方要求一般项目填写完整规范，剂型明确，剂量准确，无配伍禁忌。未取得执业（助理）医师资格并注册的人员不得开具处方。

查处方30张。对照门诊登记簿，漏登一例扣0.5分。发现越级使用抗生素现象扣1分。非执业（助理）医师开处方发现一人扣3分。视处方质量酌情记分。

（三）各类检查单填写登记

2

一般项目填写齐全，有主诉和主要病症体检描写，有临床初步诊断，有具体检查部位及要求。

查：血、尿常规、心电图、B超申请单和报告单。抽查申请单和报告单各5份，酌情打分。

四、中医工作

中医工作

2

1.以中医辩证论治的理论诊治疾病，理法方药一致，病历书写规范。

理法方药不一致扣0.3分，病历书写不规范扣0.3分。

2

2.处方项目齐全规范，每行书写三味药，药品名称规范，有合理的使用方法。

处方项目每缺一项扣0.2分，药品名称不规范扣0.2分，特殊用法未注明扣0.2分。

2

3.中药饮片达到250种，质量符合相关标准，无伪劣药品。

饮片种数每少10种扣0.5分，饮片质量视检查情况酌情扣分。

五、院感控制

（一）组织建设

2

1.建立健全院感管理小组，指定专人负责；2.健全消毒管理制度；3.开展院感知识培训（至少半年一次）。

查资料，无院感兼职人员扣0.5分，缺消毒管理制度扣0.5分，缺培训资料扣0.5分。

（二）一次性医疗用品管理

3

1.采购使用的一次性医疗物品必须证件齐全，有资料，使用后处理符合要求，垃圾分类收集；2.一次性物品拆除外包装进入玻璃柜（器皿）内。

证件不符的每项扣0.5分。一次性医疗物品使用后未按规定处理的扣1分，其余酌情扣分。

（三）重点部门管理

10

1.妇产科、手术室、换药室、治疗室布局合理，清洁区、污染区分区明确。医务人员掌握消毒灭菌原则，使用过的物品、医疗器材消毒或灭菌符合灭菌程序规定，含氯消毒剂每日测定浓度，戊二醛每二周更换1次，方盘灭菌1次/周。盛碘液、酒精、棉球容器每周灭菌2次。2.无菌包灭菌后在一周内使用，要求一用一灭菌。棉球纱布小包装，开包后有效期为24h。开放式储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍、无破损。3.规范操作：衣帽整齐，操作前后认真洗手，要求按七步法进行，水龙头安装符合要求（不能用手拧的，应用手腕部扳开的）。4.紫外线灯消毒有累计时间，有登记。5.拖把标记明确，每日消毒，悬挂晾干，固定使用标志明确。6.医疗废物与生活垃圾分开放置，处置正确。

查记录，现场查看，结合平时情况，酌情记分。

（四）消毒灭菌管理

12

1.各卫生院有专人负责消毒灭菌管理；2.每锅消毒记录齐全；3.灭菌物品存放于柜橱或架上离地

根据记录、现场情况结合平时印象酌情记分。

六、检验

（一）科室管理

2

基本制度：1.标本管理制度；2.生物安全管理制度；3.检验质量管理制度；4.仪器试剂管理制度；5.差错事故登记制度；6.安全医疗管理制度；7.急诊检验制度；8.危急值报告制度。

查各项制度，制度缺1项扣0.5分，查看实验室情况，查污物、标本、废弃物品处理，各种危险品管理及记录，冰箱、水浴箱、培养箱温度记录。酌情扣分。

（二）检验技术

2

开展临床检验常规项目和肝、肾功能、乙肝表抗等，各仪器、项目有标准操作程序文件，结果正确，无明显误差及漏检，报告书写规范、完整，可长期保存，血尿常规有复检标准、复检有记录，复检有明确标示，有审核者签名。

开展项目、有操作程序及化验结果登记，查所用试剂、仪器，查看实际操作、登记本及报告单。酌情扣分。

（三）质量保证

3

标本采集、保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集、接收、报告时间有记录，有危急值项目报告记录。试剂渠道正规，无三无产品，无过期失效试剂，开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录每月有质控图，有质控分析，按月小结，现场考核质控品检测、标本采集。

查急诊项目接收、报告时间记录、危急值报告记录及质控图及原始资料，做质控品3－5类酌情打分，查到三无产品或过期试剂不得分。

七、药品管理

（一）人员与管理制度

2

1.人员从业要求：

从药人员应具有执业药师资格或药士（包括药士）以上药学专业技术和学历或相关专业（医学、生物、化学等）学历。直接接触药品的从药人员应每年经县人民医院健康体检一次。从药人员应穿戴工作服。

查有关资格、职称、学历证明及上岗证。无学历、无上岗证发现一例扣1分。查健康检查表，1人未按规定体检扣0.5分。查现场情况酌情打分。

2

2.有相应的管理制度：

（1）从药人员管理制度；（2）药品管理制度；（3）特殊药品管理制度；（4）医疗器械管理制度。

查制度是否健全，制度是否落实到相应的工作岗位。

（二）购进验收

8

1.进货时应索取《药品生产（经营）许可证》、《医疗器械生产（经营）企业许可证》；销售人员的合法资格证明；进口药品的《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》复印件；医疗器械的《医疗器械注册证》（附生产制造认可表）复印件。上述所涉及复印件应加盖供货企业红色印章，并留存备查。

查资料，现场核对酌情打分。

2.购进药械应按规定做好质量验收，建立真实完整的药械购进验收记录，记录应保存至超过有效期一年，但不得少于两年。质量验收不合格或包装残损药械不得使用，应单独存放，并有明显标注。

查购进验收记录和现场查看，酌情打分。

（三）陈列储存

3

1.药品应按剂型或用途以及储存要求分类陈列储存：

（1）药品与非药品、内服药与外用药应分开存放，易串味药品与一般药品分开存放；（2）药品应按不同温度要求分别陈列储存，并应采取必要的防冻、防潮、防虫、防鼠、防霉变、遮光等措施；（3）特殊管理药品应按照国家的有关规定存放；（4）拆零药品应集中存放，并保留原包装的标签；（5）中药饮片装斗前应做质量复核，不得错斗、串斗，饮片装斗前应写正名正字。

查现场酌情打分。

2

2.对陈列储存的药械至少每半年应盘点一次，盘点时应对陈列储存药械的质量和数量进行检查和记录。防止变质失效，并按有关规定及时处理。

查盘点记录及药品质量检查记录，无记录扣2分。

（四）调配使用

2

严格执行“四查十对”制度，以保证配方的准确无误。发出药品要注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项。处方调配者和核对者应签全名。

现场查看考核，缺制度扣0.5分，发现1例配伍禁忌处方扣1分，发现1人未注明姓名、用法、用量扣0.5分。

（五）麻醉、精神药品管理

2

二类精神药品做到专柜加锁，专用处方、专人管理，账物相符，每张处方一般不得超过7日常用量。

无专人管理、账物不符扣2分，处方超过常用量扣0.5分。

（六）药品质量

3

不使用假、劣药品。无过期、变质药品和一次性用品。加强药品质量管理，一年内有效期药品应挂牌。

查到假药一种扣1分，劣药一种扣0.5分，过期的一次性用品一种扣0.5分。一年内有效期药品未挂牌每种扣0.5分。