松卫〔2011〕90号
县、镇、乡各医疗单位、社会办医疗机构：
现将省卫生厅办公室《关于印发 2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（浙卫办医〔2011〕16号）转发给你们，并提出如下意见，请一并贯彻落实。
一、切实加强组织领导，落实专项整治工作责任
（一）成立松阳县抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责整个专项整治活动的组织、领导和实施。
组 长：王善亮
副组长：吴慧明
成 员：汪定明、许士田、马志舜、程建龙、徐蔚芳、曾 波、刘 挺
领导小组办公室设在县卫生局医政科，负责专项整治活动的日常工作。各县属医疗单位、吴苏君伤科医院也要建立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，并于7月 30日前将领导小组名单报县局医政科。
（二）成立松阳县抗菌药物临床应用专家指导组，负责专项整治活动的技术指导工作。
组 长：林发旺
副组长：郭兴化、兰雄华
成 员：徐永龙、周 方、潘素新、杨超琴、陈海岚、
李丽香、徐碧林、徐威香
（三）层层签订责任状。县卫生局与县属医疗机构主要负责人，医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，确保完成专项整治任务。
二、认真开展调查分析，全面掌握抗菌药物临床应用基本情况
调查内容为：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前 10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用
率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药
物处方比例，信息化手段监测抗菌药物临床应用情况，住院患者微生物检验样本送检率，细菌耐药监测工作开展率等。各县属医疗单位要将调查情况进行分析，形成书面报告于7月30日前报县局医政科。
三、完善建章立制，落实长效规范管理措施
各医疗机构要严格按照卫生部和省卫生厅的要求，建立健全抗菌药物临床应用管理制度，建立技术支撑体系，加强监测和监控；建立分级管理制度，明确医师处方权限；建立抗菌药物采购管理制度，严格按程序采购使用；建立监测检测评估制度，强化有效干预；建立处方医嘱点评制度，规范医师用药行为；建立责任追究制度，对不规范行为进行严肃查处。
四、加强自查和督查，确保整治取得实效
各医疗机构要按照卫生部、省卫生厅的统一部署和要求，组织开展本单位抗菌药物临床应用自查（检查表见附件 2）。县卫生局将结合医药卫生体制改革要求、“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织全县专项督导检查。
五、做好活动总结，推广好经验好做法
县属医疗单位要对专项整治活动进行及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。10月30日前，各单位将抗菌药物临床应用专项整治活动
的自查结果和工作总结报县卫生局医政科。
各医疗机构现有的抗菌药物品种使用到7月31日止，从 8月1日开始使用新的抗菌药物品种(二级医院抗菌药物品种限35种以下, 二级以下医疗机构限25种以下)。
附件：
1.松阳县属医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状
2.抗菌药物临床应用专项整治活动自查表
二○一一年七月二十七日
附件1
松阳县属医疗机构抗菌药物临床合理
应用责任状（样本）
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，松阳县卫生局与县属医疗机构签订本责任状。
1.医院将抗菌药物临床应用专项整治工作列入“一把手”工程和阳光用药监管系统，成立由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治领导小组，明确院长为抗菌药物应用管理第一责任人。
2.根据医院实际，制订切实可行的抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，有明确的进度安排、部门分工和工作措施。
3.制定本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
4.按照“二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2种，处方组成类同的复方制剂 1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）。
5.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至 2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
6.落实专人，按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
7.严格落实抗菌药物专项处方点评制度，组织医务、药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、内科等临床科室以及 I类切口手术病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前 10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
县卫生局将依据责任状完成情况对医院进行考核，对未按照要求完成任务和不能履行相应职责的医院，将予以通报批评。本责任书一式两份，县卫生局、医院各存一份。
松阳县卫生局 医 院
（公章） （公章）
签字： 签字：
年 月 日 年 月 日
附件2
抗菌药物临床应用专项整治活动自查表
医院
重点检查项目 | 检查内容 | 提供数据文档资料情况 | 分值 | 实得分 |
（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 （100分） | 1.是否建立药事管理与药物治疗学委员会 | 建立，有任命文件，5分； 有工作记录，5分 | 10分 | |
2.是否有医院感染管理部门 | 建立 2分，有相关文件 3分 | 5分 | ||
3.有无感染性疾病科 | 有6分； 无 0分 | 5分 | ||
4.是否建立处方医嘱点评制度 | 有5分； 无 0分 | 5分 | ||
5.是否对抗菌药物临床应用实施分级管理 | 实施 5分； 有相关文件及检查实施记录 5分 | 10分 | ||
6.微生物检测和药敏试验 | 由100份病历中提取统计，送检率≥30% 得10分，送检率＜30% 扣5分。 | 10分 | ||
7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期 | 建立 5分， 有相关文件及资料 5分， 通报周期： （月、季、年） | 10分 | ||
8.是否开展抗菌药物临床应用情况调查 | 开展5分 ；有分析总结 5分 | 10分 | ||
9.有无感染专业的临床药师 | 配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料 10分 | 10分 | ||
10.是否建立责任追究制度 | 建立 10分 | 10分 | ||
11.是否开展细菌耐药监测工作 | 开展率100%得5分，小于100%得2分，没开展0分。 | 5分 | ||
12.是否组织医师进行抗菌药物临床应用培训，并授予相应处方权。 | 有培训10分，无 0分 | 10分 | ||
（二）医疗机构抗菌药物使用情况 （150分） | 1.药品（西药）使用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计） | 年度本院前20位品种（按金额） | ||
2.抗菌药物使用量（按累积DDD数统计）排序前10名 | 年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累积DDD数排序） | |||
3.药品收入总金额占业务收入总金额比例 | ≤45%得30分,≥50%,扣15分, 实际值; % | 30分 | ||
4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例 | 参照医院等级评审标准，每上升1%，扣5分，实际值: % | 50分 | ||
5.各类抗菌药物（注1）使用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计） | 有无本院处方集和基本药物供应目录 各10分（了解品种数： 品规数： ） | 20分 | ||
年度医院各类抗菌药物使用情况 ≤50种(35种) 100分；＞100种 0分；每增加1种扣2分 品种数： 品规数： | 50分 | |||
年度特殊使用类抗菌药物使用情况 （按卫办医政发〔2009〕38号文件所登载类别摸底） 品种数： 品规数： | ||||
（三）住院患者抗菌药物使用情况 （200分） | 1.住院患者抗菌药物使用强度 使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100 | ≤40 120分；41-60 115分；61-70 100分；71-80 60分；81-90 30分；＞90 10分 | 120分 | |
2.住院患者抗菌药物使用率（可以通过病例调查表统计，以病例为单位） 使用率＝出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 | 规定时间内由专家现场抽取100份病历 ≤60% ，80分；每超出1%，扣10分，实际值： % | 80分 | ||
（四）处方点评结果 （50分） | 处方点评结果 | |||
平均每张处方用药品种数 100张处方用药总品种数/100处方 | ||||
门诊使用抗菌药物处方的百分率(%) 门诊使用抗菌药物处方张数/100处方 | ≤20% 40分；21%-25% 20分；25%-30% 10分＞30% 0分 | 40分 | ||
抗菌药物专项点评 (每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方) | 开展并有相关记录、数量符合要求得10分 未开展 0分 | 10分 | ||
（五）Ⅰ类手术预防使用抗菌药物情况（随机抽取2010年度50份Ⅰ类手术病历） （200分） | 1.Ⅰ类手术预防用抗菌药物使用率 使用率＝（Ⅰ类手术预防用药病例数/同期Ⅰ类手术抽样病例数）×100% | ≤30% 实际值: % ≤30% 20分；31%～60% 15分； 61%～70% 10分；71%～80% 5分； ＞85% 0分 | 20分 | |
2. Ⅰ类手术预防用抗菌药物用药时机合理率 合理率＝（Ⅰ类手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期Ⅰ类手术抽样病例数）×100% | 实际值: % 每一个合格病例得1分 | 50分 | ||
3. Ⅰ类手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按卫生部38号文件） 合理率＝选择合理病例数/抽样病例数 | 实际值: % 每一个合格病例得1分 | 50分 | ||
4. Ⅰ类手术预防用抗菌药物使用疗程 | 24h % 48 h % 72h % ＞72h % 每一个合格病例得0.8分 | 40分 | ||
5. Ⅰ类手术预防用抗菌药物联合用药 | 有 % 无 每一个合格病例得0.8分 | 40分 |
注：
1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3. 同期收治患者人天数:指在同一抽样时段内出院患者总数与同期患者平均出院天数的乘积。