松卫〔2011〕87号

县、镇、乡各医疗卫生单位：

为有效遏制我县高血压发病不断上升趋势，保障人民群众身体健康，参照《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》，制定《松阳县高血压社区规范管理实施方案》,现印发给你们，请各单位认真贯彻执行。

                      二○一一年七月二十二日

松阳县高血压社区规范管理实施方案

为有效遏止我县高血压发病不断上升、急性心脑血管病发病和死亡逐年上升的趋势，参照《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》，结合我县实际情况，特制订本实施方案：

一、实施背景

高血压是我国目前严重危害人民健康的一种常见病和多发病，是心脑血管病的主要危险因素。我县城乡居民全人群高血压现患率呈现稳步上升趋势，急性心脑血管病发病率和死亡率排在慢性病前列，是因病致贫、因病返贫、劳动力丧失、生活质量严重下降等一系列问题的重要原因之一，给家庭和社会造成沉重的负担。国内外经验表明，防治高血压最有效的途径是社区综合防治。社区和社区卫生服务在健康知识传播、高血压病人的筛检和管理中发挥着重要和无可替代的作用。

二、组织实施

（一）实施目的

1、建立规范化、规模化、信息化的高血压社区管理模式，使之简单易行、行之有效，并可持续发展。

2、提高医疗服务能力、社区管理能力、自身建设能力。

3、实现从被动就医转变为主动预防、死档转变为活档、分散的医疗资源转变为整合资源三个转变。

4、提高社区人群的高血压知晓率、治疗率、控制率。

5、降低社区人群的心脑血管疾病急性事件的发生率、死亡率及致残率。

（二）实施目标

高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段力争达到以下目标：

1、以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60％，高血压患者检出率达到8％以上。

2、检出的高血压患者管理率达到90％以上；规范管理率达到60％以上；血压知晓率达到70％以上；服药率达到60％以上；高血压控制率达到30％以上。

3、常住人群健康教育覆盖率达到95％以上。

4、脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。

（三）实施内容

根据省卫生厅《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》要求，我县农村社区卫生服务机构已在2010年执行一级及以上管理要求，赤寿乡社区卫生服务中心作为试点社区实行二级及以上管理要求。以后根据工作推进情况，对各社区调整、提高管理级别。

1、基线调查

按照信息收集标准开展信息收集。对辖区内常住居民，特别是35周岁以上居民建立健康档案，建档率70％以上，并逐年提高建档率。

2、人群管理

一般人群：提高对高血压病防治知识的知晓率，每2年测一次血压，动态掌握健康信息。

高危人群：做好筛查发现登记造册工作，组织开展多种形式的健康教育和行为干预，每年至少测血压2次。

病人：建立社区病人管理数据库（或档案），实施分级规范化管理。

三、组织机构

县卫生局成立慢性病综合防治组织机构和高血压社区防治试点工作领导小组。（详见松卫〔2010〕57号和松卫〔2010〕58号文件）

四、各部门职责分工

坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络。

（一）卫生行政部门

1、领导、组织和协调辖区高血压社区综合防治工作，制定防治政策和规划，落实保障措施；

2、将高血压综合防治纳入社区公共卫生服务内容；

3、组织开展督查指导和绩效考核。

（二）疾控中心

1、将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划；

2、负责指导、督查信息员、质控员进行信息收集和干预过程中的质量控制；

3、组织进行健康促进、健康教育；

4、负责对高血压综合干预的执行情况进行阶段性总结并评价结果。

（三）心脑血管病防治组织

1、组织成立防治专家组；

2、组织社区医生高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导。

（四）综合性医院

1、与专业防治组织合作，为社区卫生服务机构提供技术支持和培训指导；

2、实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，协助开展疑似高血压患者转诊与确诊工作；

3、为就诊高血压患者提供规范治疗和健康指导；

4、接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。

（五）乡镇社区卫生服务机构

1、动态掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施；

2、组织开展高血压健康教育和健康促进，促使社区人群增强高血压防治知识和技能，养成健康的行为习惯；

3、通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检制度，提高高血压患者和高危人群检出率；

4、对高血压高危人群进行健康指导与干预；

5、对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊；

6、开展辖区高血压相关疾病和死亡监测；

7、统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料，动态掌握高血压社区综合防治信息；

8、配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名，实行高血压三级管理的社区还需设健康/疾病管理责任师1名；

9、组织开展社区医生业务培训；

10、组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估。

五、实施进度

（一）近期（1-2年）：

1、纳入社区公共卫生服务，完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，配备相应的人员及设备；

2、完成人群分类登记，并严格按照工作规范进行规范化分级管理；

3、对参与社区人群管理的医务人员培训到位；

4、力争高血压发现率达到8％，控制率达30％。

（二）中期（3-5年）：

1、高血压健康知识知晓率明显提高；

2、高血压检出率达到10％以上，高血压控制率达40％以上；

3、人群吸烟、饮酒率下降5-10％，人群平均体重呈下降趋势；

4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社区人群管理率达到80％。

（三）远期（5年以后）：

1、社区人群高血压发病率下降；

2、脑卒中、冠心病发病率、死亡率明显下降；

3、医疗费用有所下降。

六、保障措施 

各级医疗机构、社区卫生服务中心（站）要提高对高血压规范化管理工作重要性和必要性的认识，成立领导小组负责此项工作的开展，并将本规范纳入社区卫生服务中心（站）的日常管理工作。安排专项经费保证人员培训、资料印刷等费用支出。县卫生局争取财政投入支持社区卫生信息化管理系统建设，切实提高管理效率。